장애학생 도우미 활동 신청서

성 명			소속 학과/학년
성 별			휴대폰
학번			e-mail
주 소 (실거주지)					□ 기숙사 □ 자택 □ 자취 □ 기타
도우미 활동동기
도우미 활동경험	지원학생 이름 : 활동기간 : 년 학기 ~ 년 학기 활동내역 : □강의대필 □ 기숙사생활도우미 □이동 □ 기타
희망분야 (중복기재 가능)	■학업지원 □수업 의사소통지원(문자 통역 / 수화 통역) □강의대필(강의 필기, 요약 / 시험 및 각종 평가 대필) ■이동지원 □강의실 및 이동보조 ■생활지원 □일상생활지원(학교 및 기숙사 - 식사/ 세탁/ 청소/ 목욕 등)
활동기간	(20 년) 1학기 □ / 계절학기(하계) □ / 2학기 □ / 계절학기(동계) □
	※계절학기의 경우 수강을 신청한 학생에 한해서 지원이 가능함.
활동가능시간	□ 수업시간 외 가능 □ 기타 불가능 시간( )
활동비 지급계좌	은행명			매칭결과
	계좌번호(유급)			VMS ID(무급)
본인은 성실하고 책임감 있게 도우미 활동을 하고자 위와 같이 도우미활동을 신청하며 장애학생 도우미 지원사업과 관련하여 사회봉사인증 및 관련 업무에 위의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인: (인) 전주대학교 장애지원센터장 귀하

서  약  서

(도우미 학생)

본인은 『20  학년도 장애대학생 도우미 지원 사업』의 도우미 역할을 성실히 수행함과 동시에 장애학생의 안전과 이동 편의제공 등에 최선을 다 할 것이며, 이를 어길 경우 이미 지급받은 국고보조금 전액을 환불할 것을 서약합니다.

또한 사업종료 후 3개월 간 동 사업의 개선 방안 마련 및 관련 정책수립에 참고할 수 있도록 개인 정보(각종 통계 및 설문조사에 한함)를 사업관리기관의 요구에 따라 성실히 제공하고, 정부 정책사업 관련 목적으로 관련 정보를 공개하는데 동의합니다.

20  년    월    일

학 생 명 :                  (인)

학    번 :

전주대학교 장애학생지원센터장 귀하