20  학년도 장애학생 도우미 지원 사업 신청서

(장애 학생별)

성 명						학 번
장애유형/등급						등급		E-mail
도우미 요청 인원	일반도우미 ( )명
	※중증장애 2명까지, 경증장애의 경우 심의 후 1명 지원가능
도우미 요청 기간	(20 년) 1학기 □ / 계절학기(하계) □ / 2학기 □ / 계절학기(동계) □
	※계절학기의 경우 수강을 신청한 학생에 한해서 지원이 가능함.
전화 번호	( )			-		보호자 연락처				( )					-
학생 주소
요청 내용 (중복기재 가능)	■학업지원 □수업 의사소통지원(문자 통역 / 수화 통역) □강의대필(강의 필기, 요약 / 시험 및 각종 평가 대필) ■이동지원 □강의실 및 이동보조 ■생활지원 □일상생활지원(학교 및 기숙사 - 식사/ 세탁/ 청소/ 목욕 등)
본인은 도우미를 지원받고자 신청하며 장애학생 도우미 지원사업과 관련하여 위의 개인정보와 관련된 사항을 장애학생 도우미에게 제공하는 것과 사회봉사인증 및 관련 업무에 위의 개인정보를 사용하는 것에 동의합니다.
20 년											월						일
장애학생 성명																	(인)
담당자(또는 지도교수) 성명																	(인)
전주대학교 장애학생지원센터장 귀하
※ 관련 증빙서 및 사유서 [임의양식]는 별도 첨부

서  약  서

(장애대학생)

본인은 『20  학년도 대학 장애학생 도우미 지원 사업』의 지원을 받아 학내 교수․학습활동 등에 최선을 다할 것이며,

동 사업 종료 후 3개월 간 사업의 개선 방안 마련 및 관련 정책수립에 참고할 수 있도록 개인의 신상 정보(각종 통계 및 설문조사에 한함)를 관리기관의 요구에 따라 성실히 제공하고, 정부 정책사업 관련 목적으로 정보를 공개하는데 동의합니다.

20  년    월    일

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학 생 명 :                  (인)

학    번 :

전주대학교 장애학생지원센터장 귀하